Daleon
Case Daleon

Gestão de Planos de Saúde com IA e Automação de Glosas

Plataforma que centraliza regras, auditorias e indicadores, utilizando IA e automações para reduzir glosas, otimizar contas médicas e apoiar decisões estratégicas em saúde suplementar.

Segmento: Saúde Suplementar Entrega: 20 semanas Escopo: Auditoria, BI, IA e workflows regulatórios
Analytics de saúde com dashboards e indicadores

Desafio

Operadoras de saúde sofriam com processos manuais de auditoria, regras espalhadas em planilhas e falta de visibilidade sobre glosas. Equipes gastavam dias investigando divergências e cumprindo exigências regulatórias.

Solução

Entregamos uma plataforma de gestão de glosas com IA que cruza dados assistenciais, financeiros e regulatórios. Workflows inteligentes automatizam auditorias, validam sinistros e direcionam casos para especialistas quando necessário.

Impacto

  • Redução de 60% no tempo de análise de contas médicas.
  • Queda de 45% nas glosas indevidas com regras centralizadas.
  • Visibilidade em tempo real para diretoria, jurídico e compliance.

Fluxo inteligente de auditoria

IA e automação conectando prestadores, operadoras e reguladores.

01

Ingestão multicanal

Contas médicas são importadas via EDI, RPA e integrações com TISS, cruzando dados assistenciais e financeiros.

02

Motor de regras + IA

Regras configuráveis, machine learning e NLP identificam inconsistências, padrões suspeitos e alertas de fraude.

03

Workflow colaborativo

Times atuam em filas inteligentes, com SLAs, anotações e auditoria completa de decisões e devolutivas.

04

Analytics e compliance

Dashboards apresentam glosas por prestador, especialidade e motivo, suportando negociações e relatórios regulatórios.

Resultados mensuráveis

Indicadores após a implantação da plataforma.

-60% tempo de análise Automação de triagem e validações reduz tempo manual.
-45% glosas indevidas Regras centralizadas e IA detectam inconsistências com rapidez.
92% satisfação dos prestadores Respostas estruturadas e visibilidade de status em tempo real.
100% trilha auditável Histórico completo de decisões preservado para compliance.

Diferenciais técnicos

Motor TISS atualizado

Regras alinhadas aos guias ANS, códigos TUSS e processos de auditoria médica.

IA para detecção de padrões

Modelos que identificam comportamento fora da curva e risco de fraude.

Plataforma modular

Componentes para faturamento, prevenção, jurídico e relacionamento com prestadores.

Integrações prontas

Conectores com ERPs, sistemas assistenciais, RPA e repositórios documentais.

“A Daleon automatizou nosso processo de glosas. Hoje temos transparência, previsibilidade e tomamos decisões com base em dados confiáveis.”
Diretora de Operações Operadora de planos de saúde nacional

Próximos passos

Evoluções planejadas para manter a plataforma à frente das demandas.

Modelos preditivos de sinistro

Antecipação de picos de custo e recomendação de ações preventivas.

Assistente com IA generativa

Resumos automáticos de contas e sugestões de repasse para prestadores.

Portal de transparência

Acesso para prestadores acompanharem status, justificativas e acordos.